1.心臓CT検査(造影心臓CT検査)

一般的な心臓CT検査は、ヨード造影剤を使用した造影心臓CT検査になります。日常診療で遭遇する造影心臓CT検査の適応を示します(Table 1)。

 

目的 適応
冠動脈狭窄の除外 胸痛患者:軽度から中等度リスク患者
虚血性心疾患を疑う心電図異常患者
左室壁運動異常のある患者
新規発症の心不全患者
原疾患不明の不整脈患者(心房細動を除く)
外科手術の術前検査(全身麻酔下手術)
冠動脈ステント再狭窄評価 3mm以上の血管径のステント留置患者
冠動脈バイパスグラフトの開存性 心臓カテーテル検査の代用
心臓カテーテル検査で確認不可能なグラフトの確認
心臓カテーテル検査での疑問点解決 冠動脈奇形(3次元での解剖学的構造)
PCI(冠動脈形成術)のガイダンス(特に慢性完全閉塞など)
カテーテルアブレーション術前の肺静脈の解剖学的構造の確認

これまでに報告されているいくつかの多施設共同研究でも、侵襲的な心臓カテーテル検査と比較して、検査の感度は約85-90%、特異度は約96-98%と報告されています。特徴的なのは、高い陰性的中率(冠動脈狭窄が存在しないことを証明する力)で、約93-100%との報告が多いです。3 これは、心臓CTで大丈夫であれば、かなりの自信を持って冠動脈疾患が存在しないと言えるということになります。実は心臓を扱う循環器の医者にとって、この断定できるという力は大きな魅力です。もちろん、心臓病ひいては心臓突然死の不安を抱える患者にとっても、「ほぼ間違いなく大丈夫」というコメントがもたらす安心感は非常に大きいと思われます。
この心臓CTの特長を生かして、最近では、急に胸が痛くなり急性心筋梗塞との鑑別が問題となる急性胸痛患者における心臓CTの有用性が注目されています。4 米国での1,000人の急性胸痛患者に対する多施設研究から、心臓CTを最初に用いる診断方法の有効性の報告がされています。心臓CTを最初に用いる方法(501人)と心臓CTを用いない従来の診断方法(499人)で比較した結果では、入院の期間、救急室から直接退院の割合ともに心臓CT群で短く、だからといって、退院後に心筋梗塞や心不全が増えたりはしないと報告されています。このような研究成果からも、急に胸が痛くなった時に、まずは心臓CT検査を受けることが推奨されます。

実際に、左冠動脈の前下行枝という一番重要な枝に高度狭窄病変(今にも閉塞しそうに細くなった部位)が見つかった37歳男性の心臓CTの症例を示します(図14)。軽度の高血圧と高脂血症のある患者で、長い距離を歩いたときに胸の圧迫される感じと下顎にかけて広がるような痛みを感じるようになり、近くの開業医で狭心症を疑われて、心臓CT検査を受けに紹介で来院されました。心臓CT画像は様々な表示が可能で、3次元での立体カラー画像(A)や白黒での血管だけを浮き上がらせる画像(B)が表示可能です。左前下行枝の矢印の部位に血管が細くなっているのが見えます。これら3次元画像を元に、冠動脈を全体をカーブをつけながら表示する方法(C)やまっすぐに引き伸ばして表示する(D)ことができます。それにより、まるで手に取るように、血管の細い場所を360度回転させて観察できます。 3次元での矢印に対応する細い場所に、血管が狭くなりどの周囲に動脈硬化性プラークが取り囲んでいるのが見えます。このプラーク蓄積のために血管自体も大きく膨らんでいます。いわゆる不安定プラークに特徴的な、血管の代償性拡大と思われます。最終的な診断は、血管の細い部位の直交断面を切り観察することで分かります(E)。血管内腔はかなり狭くなり、周囲が動脈硬化性プラークにより埋め尽くされているのが分かります。このように心臓CTの正確な診断には、3Dワークステーションを用いて、様々な画像再構築方法を駆使し多角的に診断することが重要です。
 
図14.心臓CT症例

図14.心臓CT症例


冠動脈ステント治療の進歩とともに、冠動脈ステント植え込み術を受けられた患者も増えています。2016年度の循環器疾患実態調査では、年間23万人の患者がステント治療を受けています。特に、薬剤溶出制ステントの普及により、ステント内再狭窄は劇的に減少し、治療成績は確実に向上しています。そのために、ステント内再狭窄の評価に侵襲的な心臓カテーテル検査ではなく、心臓CT検査が選択されるケースも増加しています。これまでの報告でも、3mm以上の冠動脈ステントでは、冠動脈CTAにて良好な検査成績が得られることが報告されており、5 ステント内再狭窄評価にも心臓CTが有用であると期待されています(図15)。
 

図15.心臓CTによるステント内再狭窄

図15.心臓CTによるステント内再狭窄


 

まとめとして、心臓CTの特徴、利点と欠点、他の冠動脈撮影が可能な検査との対比を示します(Table 2)。

 

Coronary CTA(冠動脈CTA)、64MDCT Coronary MRA(冠動脈MRA)、1.5テスラMRI 冠動脈造影 (CAG)
検査時間 短時間検査
#. 総検査時間10-15分
#. 冠動脈撮影時間10-15秒
検査時間やや長い
#. 総検査時間30-45分
#. 冠動脈撮影時間(10-15分), Whole-heart coronary MRA
原則入院検査(数日間)
#.総検査時間1時間
空間分解能 高空間分解能
#. 0.4-0.5mm
高空間分解能
#. 0.5-0.8mm(再構成時)
高分解能
0.02mm
冠動脈プラーク #. 冠動脈プラークの検出 #.冠動脈プラークの検出不可能 冠動脈プラークの検出不可能
放射線被曝 放射線被曝有り(7-11mSV)
冠動脈石灰化による診断精度低下
放射線被曝無し
骨、石灰化、空気は判別困難
放射線被曝有り(3-6mSV)
冠動脈石灰化の検出可能
画像アーチファクト 不整脈、高心拍によるアーチファクト発生 不整脈、高心拍への対応可能(高時間分解能)、10-50ms、但し、高時間分解能では空間分解能低下の逆相関有り。 不整脈、高心拍への対応可能(高時間分解能), 8ms
造影剤使用 ヨード造影剤の必要性(約60-80mL)
#. 造影剤腎症
#. ヨード造影剤アレルギー
非造影(Gd造影剤無し)での撮影可能
#. 腎不全患者で実施可能
#.冠動脈ステント内腔の評価不可能
ヨード造影剤の必要性(約30mL)
#. 造影剤腎症
#. ヨード造影剤アレルギー
心筋情報 心筋情報が少ない
#.3Dでの形態情報のみ
#.左室機能評価可能。
心筋情報が多い
#.心機能定量評価のゴールドスタンダード
#.Gd造影剤使用による心筋血流検査、心筋バイアビリティ検査
#.Gd造影剤遅延造影による心筋線維化情報。
心筋情報が少ない
#.2Dでの形態情報のみ
#.左室機能評価可能。

2.冠動脈石灰化スコア(非造影心臓CT検査)

冠動脈石灰化は動脈硬化の鋭敏なマーカーと考えられており、冠動脈石灰化スコアを従来の危険因子にさらに付加することで、より正確に冠動脈疾患の危険度を予測することが可能になることが報告されています。冠動脈石灰化スコアは、ヨード造影剤を使用する必要がなく、少量のエックス線被曝で撮影することが可能であり、臨床的有用性の報告も豊富です。2 また、視覚的にも容易に確認でき、患者も病態を理解しやすいという側面もあります(図16)。
 

図16.冠動脈石灰化スコア

図16.冠動脈石灰化スコア


 

但し、冠動脈石灰化が存在しない症状のある患者の3.5%に心臓CT上の有意狭窄(治療の必要な病変)が存在するという報告があることも事実であり、6 石灰化スコアだけで冠動脈病変を完全に診断することは不可能であることも事実です。しかし、石灰化スコアが<100の患者の心臓病のイベントは1年につき0.4%であり、冠動脈疾患を合併している可能性は低いと考えられています(図17)。2
 

図17.冠動脈石灰化スコアと心筋梗塞発症率

図17.冠動脈石灰化スコアと心筋梗塞発症率


 

最近の研究でも、冠動脈石灰化スコアは、従来の動脈硬化のマーカーや危険因子よりも、冠動脈を直接見ている分だけ、冠動脈疾患を検出する能力が優れていると報告されています。7 また、最も研究の進んでいるアメリカ衛生研究所(NIH)から、年齢、性別で区分した多人種での冠動脈石灰化スコアのデータが公表されています。それらのデータを用いることで、アジア人での平均的な分布の中での、患者個人のの相対的な石灰化の程度を推測することが可能です(図18)。同年齢、同一性別のアジア人の中で、自身の冠動脈の動脈硬化がどれぐらいの位置にいるのかを把握することが可能で、それにより今後の動脈硬化の進展予防につなげることが可能となります。また、冠動脈石灰化スコアが100以上の人では抗血小板薬による薬物治療を検討したほうが良いというデータも存在し、8 冠動脈石灰化スコアが400以上では2-3年以内に再検査をしたほうが良いと考えられています。
 

図18.冠動脈石灰化スコア判定法

図18.冠動脈石灰化スコア判定法


 

3.心臓CTによる冠動脈プラークイメージング

心臓CTの大きな特徴として、従来の心臓カテーテル検査では得られなかった、冠動脈プラークの情報を得ることが可能です(Table 2)。これまでの他の冠動脈造影検査は、血液の流れている血管内腔を映し出して、血管が細いかどうかを判定するのみでした。しかし、冠動脈CTでは血管壁に溜まっている動脈硬化性プラークを画像化することが可能です。代表的な冠動脈プラークの症例を示します(図15)。運動中に感じた2時間続く胸痛のために、近くの開業医を受診し、紹介で来院され心臓CT検査を行いました。冠動脈CTにて左前下行枝に中等度狭窄が存在します(図15A)。同部位の詳細観察画像(図15B)では、中等度狭窄病変の周囲にCT値の低い動脈硬化性プラークが見られます(B)。プラーク蓄積のために血管全体は拡大し、不安定プラークに特徴的な代償性拡大を示しています。直交断面図(C)でも 、白く見える血管内腔を取り囲むように動脈硬化性プラークの存在が見えます。その後、患者は心臓カテーテル検査まで行うも、中等度の狭窄ということで冠動脈ステント治療には至らず、コレステロールや血圧の厳重管理による経過観察となりました。
 
図19.冠動脈CTによる冠動脈プラークの検出

図19.冠動脈CTによる冠動脈プラークの検出


前述のように、心筋梗塞が高度狭窄からではなく、むしろ軽度から中等度狭窄から起こる理由を説明する一つとして、本症例のような大きな不安定プラークの存在が疑われています。現時点では、CT値の低い大きなプラークとともに代償性拡大や小さな石灰化などが重要と報告されています。9


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